参加申込み_講演会・交流会

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参加者必須	患者（歳）家族（続柄）その他（）例：養護教諭
対象となるお子さんの年齢必須	年齢（）歳なし
病名必須	例：心室中隔欠損症　※対象者がいない場合は、「なし」とご入力ください。
メールアドレス必須	例：scidc@hiroshima-u.ac.jp
お電話番号必須	例：082-257-5072　※日中連絡が取れる電話番号をご入力ください。
都道府県必須
市区町村必須	例：広島市南区霞
上記以外の参加される方全員のお名前をご入力ください	お名前お名前お名前
備考 ※講師への質問・その他伝えておきたいことがあればご入力ください。

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