参加申込み

  • 申込み
    内容入力
  • 入力内容
    確認
  • 送信
    完了

下記のフォームをご入力のうえ、「個人情報の取り扱いに同意して確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
必須 は必須項目です。

※迷惑メール対策等でドメイン指定受信、拒否設定をされている場合、メールが届かない場合があります。ドメイン@hiroshima-u.ac.jpからのメールを受信できるよう設定してください。

講演会・交流会・つどい名 小児がん　講演会　0830

お名前

必須		 例：広島 花子　※フルネームでご入力ください

フリガナ

必須		 例：ヒロシマ ハナコ

参加者

必須

（ 歳）


（ 続柄 ）


（ ）
例：養護教諭

対象となるお子さんの年齢

必須
（ ）歳

病名

必須		 例：心室中隔欠損症　※対象者がいない場合は、「なし」とご入力ください。

メールアドレス

必須		 例：scidc@hiroshima-u.ac.jp

お電話番号

必須		 例：082-257-5072　※日中連絡が取れる電話番号をご入力ください。

都道府県

必須

市区町村

必須		 例：広島市南区霞
上記以外の参加される方全員のお名前をご入力ください

お名前

お名前

お名前
備考
※講師への質問・その他伝えておきたいことがあればご入力ください。

個人情報の取り扱いについての同意

難病対策センターは、個人情報の保護に対する法令・規範を遵守し、個人情報の取得・利用・管理を適正に行ないます。

ご入力いただいた内容については、いただいたお問い合わせに回答する目的以外には使用いたしません。

個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご覧ください。

※参加者を選んでください