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【お申込みに関するご注意】
・１家族につき2名までお申込みいただけます。
　参加される方全員のご入力をお願いいたします。
・お申込みは年間２回までとなっております。

つどい名
参加者①

お名前

必須

例：広島 花子　※フルネームでご入力ください

フリガナ

必須		 例：ヒロシマ ハナコ

続柄

必須

（ 歳）


（ 続柄 ）
参加者②

お名前

 例：広島 花子　※フルネームでご入力ください

フリガナ

 例：ヒロシマ ハナコ

続柄

（ 歳）


（ 続柄 ）

対象となるお子さんの年齢

必須
歳

病名

必須		 例：心室中隔欠損症

メールアドレス

必須		 例：scidc@hiroshima-u.ac.jp

お電話番号

必須		 例：082-257-5072　※日中連絡が取れる電話番号をご入力ください。

都道府県

必須

市区町村

必須		 例：広島市南区霞
備考
※質問・その他伝えておきたいことがあればご入力ください。

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