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お名前 必須
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例：広島
花子 ※フルネームでご入力ください
※仮名の場合は（仮）とご入力ください。
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フリガナ 必須
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例：ヒロシマ ハナコ |
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メールアドレス 必須
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例：scidc@hiroshima-u.ac.jp |
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お電話番号 必須
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例：082-257-5072 ※日中連絡が取れる電話番号をご入力ください。 |
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都道府県 必須
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市区町村 必須
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例：広島市南区霞 |
| 患者さんの年齢必須 |
歳 |
| 疾患名または疑いのある疾患名必須 |
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備考
※その他に伝えておきたいことがあればご入力ください。 |
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| ご希望日時（第１～２希望）の設定につきまして |
相談時間は、平日10:00～11:00、13:00～15:00開始まで、所要時間は30分～1時間程度となります。※日程調整のため、希望日は入力日から3日以上後（土日・祝日を除く）の日程を選択してください。 |
| ご希望日時（第１希望）必須 |
年月日
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| 時間
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| ご希望日時（第２希望）必須 |
年月日
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| 時間
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